Idrottsskador i fot och fotled kan ofta vara svåra att diagnosticera korrekt om man inte är van och har mycket goda kunskaper om anatomin. Med tyngden av hela kroppen på sig så är foten under stor belastning mest hela tiden. I många sporter så absorberar foten enorma krafter, och ibland upp till 20ggr kroppsvikten! För att kunna behandla skador i foten framgångsrikt krävs att man har god kunskap i neurovetenskap, anatomi och biomekanik för att kunna ta reda på orsaken till varför skadan uppstår och inte bara behandla symptombilden.

Även om fotskador kan uppstå ur en mängd olika orsaker så är den vanligaste orsaken fortfarande trauma – akuta skador såsom stukningar av fotleden. Andra orsaker inkluderar (1) för snabb eller felaktig uppvärmning, (2) överbelastning, (3) intensiva pass, (4) felaktiga skor, och (5) att träna/tävla på hårda ytor.

Uppskattningsvis 15% av alla idrottsskador påverkar foten direkt.

Fotens funktionella anatomi

Fot och ankeln

Foten består av 26 stora ben och som kan delas in i tre regioner: framfoten, mellanfoten och hälbenet. Framfoten består av de fem metatarsalbenen och de 14 falangerna. De tre Cuneiformebenen (dvs. laterala, mellanliggande och mediala), Cuboideum, och Naviculare representerar tillsammans mellanfoten. Hälen består av talus och calcaneus.

 

  • Talus är inriktad på att överföra krafter från foten genom fotleden/talocruralleden till benet.
  • Calcaneus är det största benet i foten. Hälsenan fäster in på den bakre sidan av calcaneus. På främre delen fäster Plantarfascian in.
  • Naviculare ligger framför/anteriort om talus och medialt/inåt till Cuboideum.
  • Cuboideum ledar med calcaneus proximalt, samt med de fjärde och femte metatarsalbenen distalt och med den laterala Cuneiforme medialt/inåt.
  • Var och en av Cuneiformebenen är kilformad. De mediala, intermediala, och laterala Cuneiforme bildar led med de första tre metatarsalbenen distalt och strålbenet proximalt. Cuboideum artikulerar med laterala Cuneiforme.
  • De fem metatarsalbenen artikulerar med de proximala falangerna.
  • Stortån består av två falanger, med tre för varje mindre tå.
  • Även om variationer finns i antalet och placeringen av sesambenen så är det vanligtvis två fasta sesamben under metatarsalhuvudet.

 

Intressanta muskler, senor och kärl i fot och fotled:

Långa stortåböjaren, Flexor hallucis longus (FHL), är en av tre  av  strukturer som ligger i en böjd tunnel bakom mediala/inre fotknölen, där FHL är mest posterolateral. FHL går anterior riktning för att senare fästa in på den distala falangen av stortån. FHL fungerar som en flexor/böjare av stortån, den höjer fotvalvet, och gör en plantar flexion i fotleden. Flexor Hallucis Longus kompenserar ofta för bristande funktion i magmuskeln, Rectus Abdominis. Det vanligaste tecknet på en en fasciliterad FHL är smärta under den mediala malleolen.

Flexor digitorum longus (FDL) passerar mellan FHL och Tibialis Posteriors sena. FDL fäster in på den yttersta falangen på 4:e tån och har som funktion att böja på de yttre tåfalangerna. En fasciliterad FDL är tillsammans med Tibialis Posterior den vanligaste orsaken till benhinneinflammation. En fasciliterad FDL kan ofta ses som kompensator för en inhiberad Rectus Abdominis.

Flexor digitorum brevis (FDB) löper alldeles ovanför plantar fascian, och urspringer från hälbenet, Os Calcaneus. FDB fäster in på falangerna till de fyra yttre tårna. Funktionen är att böja på de inre tåfalangerna. Den ger även stöd till de inre och yttre longitudinella fotvalven. En fasciliterad FDB kan tas för sk hälsporre eller plantar fasciepati.

Tibialis posteriorsenan är det mest anteriora av senorna i tarsaltunneln. Denna sena fäster in på Tuberositas ossis Naviculare, de tre cuneiformebenen, Cuboideum samt basen på andra, tredje och fjärde metatarsalbenen.

På insidan hittar vi arteria Tibialis Anterior vilket är det största kärlet som försörjer foten. Man kan känna pulsen på insidan av foten under mediala malleolen där kärlet löper mellan FDL och FHL. I vårt bild är punkten för pulsen markerad med en röd punkt.

Mest lateralt hittar vi Fibularis Longus och Fibularis Brevis, även kallade Peroneus Longus och Peroneus Brevis, som delar på peronealtunneln bakom och runt den laterala malleolen. Fibularis longus plantarflekterar det första metatarsalbenet, böjer ankeln och abducerar foten. Fibularis Brevis böjer fotleden och everterar foten. Ofta vid laterala fotledsstukningar av Fibulotalare Anterior (FTA) så hittas rupturer i Fibularis Brevis. Vid riktigt kraftiga stukningar så går Fibularis Brevis helt av, med grav strukturell instabilitet i fotleden som resultat. På sikt kan denna instabilitet ge exempelvis nackspärr motsatt sida efter 10 år, exempelvis.

Plantar Fascian är ett brett bindvävsstråk som sträcker sig från den anteromediala tuberkeln på Calcaneus till de proximala falangerna av var och en av tårna. Funktionen är att förhindra att fotvalvet trampas ut, och har även en pronationsdämpande funktionalitet. Plantar fasciepati är vad som i folkmun kallas för hälsporre, vilket INTE är inflammatoriskt i sitt tillstånd. En hälsporre är en benpålagring som bortåt 70% av befolkningen har och som inte smärtar per se.

Innervationen av foten löper längs de mediala och laterala metatarsalbenen samt dess falanger. Nerverna är känsliga för tryckkrafter som på sikt kan leda till exempelvis Mortons Neurom, som oftast uppstår mellan 3e och 4e metatarsalbenen. Fyra nerver leder till framfoten: den surala nerven (mest i sidled), grenar av den ytliga fibularisnerven, den djupa fibularisnerven och nervus Saphena.

Lederna mellan framfoten och mellanfoten, är tarsometatarsallederna (TMT) eller Lisfranccs led, vilka bildas av att Cuneiforme omger basen på den andra metatarsalen för att på så sätt skapa en led. Denna led stöds av de tvärgående ligamenten och Lisfrancs led förenar den mediala Cuneiforme och basen av den andra metatarsalen. Skador på detta ligament kan leda till en destabilisering av TMT-lederna, vilket kan resultera i instabilitet i fotvalvet och mellanfoten.

 

Rörelse och funktion i fot och fotled

De tre plan där foten och fotleden har sin funktion är det tvärgående, sagittala och frontala planet. Rörelse är möjligt i alla tre plan.

Plantarflexion och dorsalflexion inträffar i sagitalplanet. Plantarflexion innebär att foten rör sig från framsidan av benet distalt – dvs mot läget där man står på tå. Dorsalflexion är den rakt motsatta rörelsen.

Inversion och eversion sker i frontalplanet. Eversion sker när undersidan av foten vänder sig bort från mittlinjen av kroppen. Inversion är motsatt rörelse.

De två rörelser som sker på transversalplan är abduktion och adduktion. Abduktion innebär att röra foten utåt från mittlinjen utan att byta transversalplan, samt adduktion är det motsatta.

Skador relaterade till foten:

Retning av ligament, exempelvis längs den laterala randen mellan Calcaneus och Cuboideum. Vid löpning läggs stor belastning på fot och fotled, och det är inte ovanligt att ligamenten som håller ihop och stabiliserar benen blir irriterade och smärtsamma. Retningen ger upphov till en ökande smärta som efterhand omöjliggör löpning. Ofta kommer man ihåg exakt när smärtan uppstod första gången, exempelvis i en uppförsbacke.

Hallux Rigidus, artros i stortåleden. Artros i stortåleden tillhör en av de vanligaste platserna för artros i kroppen men det är inte alls lika vanligt som artros i knä- eller höftled. Kardinalsymptom är smärta vid gång i kombination med en ökad stelhet i stortåleden. Det finns inga tydliga vetenskapliga bevis för varför artros uppstår, men tidigare skador och genetik är faktorer som spelar in. Vi misstänker starkt att inhiberade muskler som är tänkta att stabilisera stortåleden orsakar kompression i stortåleden. Efter att ha mött ett stort antal patienter så är vår uppfattning att en sak som dessa patienter har gemensamt är dålig kontakt med muskler som stabiliserar kring affekterade leder. I stortåledens fall kan det exempelvis vara så att långa stortåböjaren, Flexor Hallucis Longus, får kompensera för en hämmad Rectus Abdomini (Flexor Hallucis Longus kan tillsammans med Flexor Digitorum Longus, Flexor Digitorum Brevis, mm Sternocleidomastoideus, mm Scaleni, eller var för sig, kompensera för en inhiberad Rectus Abdominis, och inaktiv Rectus Abdomini kan man hitta hos det stora flertalet av kontorsarbetande individer, samt kvinnor efter gravididet. Återigen, för att kunna ställa en korrekt diagnos och en effektiv behandlingsplan som ser kroppen som en helhet krävs goda kunskaper i neuromotorik och anatomi.

”Hot foot” upplevs som en brännande känsla på undersidan av foten/fötterna och är ett vanligt besvär bland löpare Vissa löpare upplever brinnande känsla under trampdynorna mellan tårna eller under andra områden av deras fötter. Ofta upplevs detta när man springer i nya skor för första gången/gångerna och då förmodligen på grund av ny friktion. Att slipa ner hud i tron av att det är förhårdnader hjälper inte.

Sesamoidit visar sig som smärta under det första metatarsalhuvudet med viktbelastning på främre trampdynan eller med rörelse vid den första metatarsofalangeala gemensamt. Vanliga symptom inkluderar smärta vid hopp samt när man skjuter ifrån i steget vid löpning.  Trots namnet är det osannolikt att det föreligger ett inflammatoriskt tillstånd annat än i det akuta skedet. Smärta under främre trampdynan kan även vara på grund av en söndertrampad främre fettkudde.

Turf toe är en skada som innebär hyperextension av första MTP-leden, dvs kraftig översträckning av stortåleden, vilket är den klassiska biomekaniska funktionen för denna skada. Detta resulterar i en stukning av första MTP-leden och symptomen omfattar långsamt ökande smärta och minskat rörelseomfång (ROM) på MTP-leden och svårigheter att springa eller att byta riktning i steget. Om Turf Toe kommer akut förvärras det oftast under de första 24 timmarna och ibland kan även ett ”poppande” kännas när leden stukas. Detta uppstår oftast när man skjuter ifrån med framfoten

Severs sjukdom / Apofysit är en vanlig orsak till hälsmärta hos barn i 9-15 års ålder. Barn som idrottar brukar klaga över hälsmärta som minskar vid vila och ökar under löpning. Du kan läsa mer om Severs sjukdom i vår artikel här.

Posterior tibial tendinopati uppstår oftast utan synlig orsak hos medelålders kvinnor. Idrottare med detta tillstånd kan ses ha planovalgusmissbildning och ofta idrotta med plötsliga stopp-start-eller frånskjutsidrotter, till exempel fotboll, handboll och basket. Patienterna klagar ofta av smärta under den mediala fotknölen och minskat rörelseomfång. Återigen, Tibialis Posterior får kompensera för annan muskel, och orsakar då smärta på en helt annat plats än vart problemet befinner sig.

Patienter med fibularis subluxation klagar ofta över akut smärta och svullnad som är centrerad bakom den laterala fotknölen, med en förlängning proximalt över senorna. Dessa symtom orsakas av en dorsalflexion-inversion belastningsskada som drar det fibulära retinaklet utanför den laterala fotknölen. Idrottare klagar oftast över knäppande ljud bakom laterala malleolen och plötslig kraftig smärta vid byte av riktningar eller trycka från med foten.

Fibularistendinopati: Patienter med fibularistendinopati klagar ofta över smärta och svullnad på den laterala delen av fotleden, vanligen posteriort om laterala fotknölen. Patienter kan också klaga på att foten ger ”ger vika” eller en ”skarp klämmande” känsla i den yttre randen på den laterala fotleden. Långdistanslöpning och andra aktiviteter som kräver repetitiva fotisättningar och frånskjut kan förvärra tillståndet. Hos dessa patienter hittar vi ofta att främre lårmuskeln, Rectus Femoris, är inhiberad.

• Patienter med FHL tenosynovit klagar ofta över smärta i posteromedial aspekten av fotleden. Smärtan ökar med vila och ökar i idrotter som kräver frånskjut och långa steg.

Mortons neurom orsakar smärta över trampdynan, följt av strålande smärta till de drabbade tårna. Patienten kan klaga över domningar, stickningar, brännande, eller en känsla som liknar en elektrisk stöt. Smärta lindras vanligtvis efter avlägsnande av skor och gnugga under foten nära nervens förtjockning. Det som patienter brukar förmedla i sin historia brukar avslöja åtsittande skor, högklackade eller spetståiga skor. Idrottare som använder upprepade frånskjut i steget, exvis sprinters, de som regelbundet använder trappor, trappmaskiner eller löpband får också dessa symptom.

Stressfraktur i foten, en sk marschfraktur, börjar med ett ”knäpp” och smärtan ökar i takt med att belastningen fortsätter. Oftast går det över av sig självt, medicinsk laser har goda förutsättningar för att korta ner läkningstiden. De flesta idrottare med stressfrakturer klagar på successivt ökande smärta som korrelerar med en förändring i idrottandet, skor, träning, spelyta, eller annan utrustning. Stressfraktur är sällan en del av ett trauma, men ibland har vi sett trauma kopplat till stressfraktur i lårbenshalsen. Smärta förvärras av kraftig belastning, såsom löpning, hopp etc och minskar helt med vila. Stressfraktur i lårbenshalsen skall alltid undersökas av läkare då denna skada ofta kräver kirurgiska ingrepp.

Intressanta länkar för vidare läsning:

Mortons Neurom kan ni läsa mer om här

Apofysit kan ni läsa mer om här.

Hälsporre och plantar fasciepati kan ni läsa mer om i en kommande artikel.

Källor: Sobotta mm.